衛(wèi)生經(jīng)濟十大發(fā)展趨勢

近日，國際藥物經(jīng)濟與結果研究協(xié)會（ISPOR）發(fā)布《衛(wèi)生經(jīng)濟與結果研究十大趨勢》報告，這是自2018年以來的第5次報告。總體來看，真實世界證據(jù)（RWE）提及的次數(shù)最多，5份報告中有4份報告出現(xiàn)該內(nèi)容，可見RWE在醫(yī)療保健決策中越來越多地用于擴大隨機對照試驗。藥品定價也是一個反復出現(xiàn)的主題。人工智能（AI）和機器學習則被用于醫(yī)療經(jīng)濟評估（HEOR）的各種方式，以期獲得有價值的見解。本次報告的另一大趨勢是促進創(chuàng)新，側重于在鼓勵開發(fā)新技術和負擔得起的價格之間取得平衡。健康公平也已成為重要的研究趨勢。加速藥物審批又重新回到十大趨勢中來。筆者通過分析歷年來的變化，展望衛(wèi)生經(jīng)濟發(fā)展趨勢，以饗讀者。

RWE的應用和影響

真實世界證據(jù)研究可提供許多單獨從隨機對照試驗中無法獲得的優(yōu)點，它是在真實患者人群中觀察健康的結果。RWE更具有包容性，包含來自廣泛和多樣化的患者群體的數(shù)據(jù)，比隨機對照試驗得出的結論更快，更能闡述有關藥品的安全性和有效性。

美國FDA、歐洲藥品管理局EMA、英國NICE和加拿大CADTH均發(fā)表過不同指南。如何將RWE作為支持新產(chǎn)品或適應癥的一部分證據(jù)？2023年，歐洲藥品管理局EMA曾發(fā)布一份使用RWE的研究報告，通過建立一個可持續(xù)RWE的框架，在不同的藥品監(jiān)管過程中證明其價值。2021年，利用移植受體登記資料，RWE被用于免疫抑制劑他克莫司（Tacrolimus）預防肺移植器官排斥反應新指征的研究，屬于超說明書用藥，與歷史對照比較。

ISPOR專家組感興趣的問題在于：RWE研究過程的透明度、改進結果的測量、因果推斷的分析方法、數(shù)據(jù)質(zhì)量的定義，以及什么樣的資料能滿足研究要求。

藥品價格透明度

藥品定價仍然是全球關注的問題。這一趨勢已從上次的第6位上升到第2大趨勢。2026年起，CMS（美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心）將與藥企就已上市8~10年的10種高支出的藥物進行價格談判，之后每年還有10~15種藥物納入談判，直到2030年。根據(jù)PhRMA（美國藥品研究與制造商協(xié)會）的預測，隨著小分子藥物進入市場獲得批準，研發(fā)投資將會逐漸減少。例如，歐盟委員會的藥品立法草案有一些條款會影響到該國藥品監(jiān)管的許多方面，包括將知識產(chǎn)權保護期從8年減少到6年。

高價藥和對新療法的高需求給一個國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來很大的預算壓力。例如，對減肥藥司美格魯肽的需求，會對美國的醫(yī)療保健支出產(chǎn)生重大影響。2025年，歐洲將啟動聯(lián)合臨床評估（EU-JCA），以評估腫瘤治療和新的先進療法藥物產(chǎn)品（ATMP），2030年將用于評估所有國家層面批準的報銷藥物。

人工智能和高級分析

AI的使用和影響從第10位上升到第3位。在衛(wèi)生經(jīng)濟學中，機器學習算法可以用各種方式查看數(shù)據(jù)，幫助研究人員和支付者更好地理解治療的安全性和有效性。也可用于幫助醫(yī)生建立診斷工具，作為對人類工作的質(zhì)量檢查（如醫(yī)生對放射檢查的評估），或者建立應用程序，用于腰痛或精神分裂癥等疾病的自我管理。

在HEOR研究中，可以組織大量或結構復雜的數(shù)據(jù)，改進醫(yī)療決策，提高HEOR在5個方法學領域的應用:1.隊列選擇，確定樣本具有更大的特異性和納入標準；2.對健康結果的識別；3.對健康結果的預測分析，包括高成本或威脅生命的結果；4.因果干擾，如采用目標最大似然估計或雙重去偏估計的統(tǒng)計分析方法，有助于更快產(chǎn)生可靠的證據(jù)；5.應用機器學習開發(fā)經(jīng)濟模型，以減少成本效益分析中的結構、參數(shù)和抽樣的不確定性。

鼓勵創(chuàng)新研發(fā)

這是2024-2025年報告的一個新主題。將新的醫(yī)療保健技術推向市場對有需要的患者而言至關重要。負擔得起的定價和激勵創(chuàng)新之間的平衡仍然是一個持續(xù)的話題。許多疾病仍存在嚴重的未滿足需求，但治療往往價格高昂?；虔煼℉emgenix和尋找治療耐藥細菌、真菌和其他病原體的新方法就是例子。

世界衛(wèi)生組織于2023年發(fā)布了人類健康中抗菌素耐藥性的全球研究議程，確定了40個研究主題，以便在2030年之前為政策提供證據(jù)，同時，相關部門可以幫助促進藥物研發(fā)創(chuàng)新。2022年，美國發(fā)布了《關于推進生物技術和生物制造創(chuàng)新以實現(xiàn)可持續(xù)、安全和有保障的美國生物經(jīng)濟的行政命令》。以FDA的新興技術項目為基礎，促進藥品創(chuàng)新。英國NICE制定的2021-2026年的5年戰(zhàn)略，旨在幫助生命科學行業(yè)為其技術尋求市場準入提供指南建議，包括最新的證據(jù)和數(shù)據(jù)，并給予患者更好的獲得醫(yī)療保健技術的途徑，以及參與和使用患者及公眾意見的新方法，為藥品研發(fā)提供證據(jù)基礎。

縮小健康差距

世界衛(wèi)生組織將健康公平定義為各群體之間沒有不公平、可避免或可補救的差異，并強調(diào)，只有人人都能充分發(fā)揮其健康和福祉的潛力，才能實現(xiàn)健康公平。從人口、亞群體和個人層面來看，健康公平已經(jīng)成為重要的話題。

在衛(wèi)生經(jīng)濟學評價中，有些新的方法如分布性成本效果分析（DCEA），是在不同經(jīng)濟收入的人群中的藥物成本效果分析，可以幫助確定新療法的公平性效果。但目前爭論的是，什么時候應該將有限的衛(wèi)生經(jīng)費用于改善公平性的新療法？如何衡量公平性？

近年來，健康的社會決定因素（SDoH）在HEOR中的應用與日俱增，世界衛(wèi)生組織將其定義為影響健康的非醫(yī)學因素，美國將其視為“Healthy People 2030”計劃的一部分。據(jù)了解，SDoH可分為5個領域: 經(jīng)濟穩(wěn)定性、教育可及性和質(zhì)量、醫(yī)療可及性和質(zhì)量、鄰里和建筑環(huán)境、社會和社區(qū)背景。

加速藥物審批

加速藥物審批再次成為趨勢。許多進入市場的新藥都屬于加速審批類別。2022年，在37個歐美藥物評估和研究中心的新藥審批中，有24個（占比65%）使用了一個或多個加速政策，諸如快速通道、突破性治療、優(yōu)先審查或加速審批資格。

這些加速批準的新藥往往是基于有限的臨床證據(jù)，如短期試驗或用替代標記作為治療效果的指標。有些治療方法具有良好的早期替代標記結果，可能會（或可能不會）導致更好的長期結果。

而HEOR可以在填補加速批準療法證據(jù)的空白方面發(fā)揮關鍵作用，如利用真實世界數(shù)據(jù)，通過跟蹤試驗的結果估計因果關系的方法來實現(xiàn)獲得支持性證據(jù)以補充臨床試驗數(shù)據(jù)。但事實上，有很多研究在加速批準后3年或更長時間內(nèi)并沒有開展。

QALY的不同替代

質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）是醫(yī)療保健中用來評估生命長度和質(zhì)量的一種常用方法。但也有學者認為，QALY低估了慢性病患者、殘疾人和老年人的生活質(zhì)量。美國的IRA法案明確禁止在藥品價格談判中使用QALY值比較臨床有效性研究的證據(jù)，將延長老年人、殘疾人或晚期病人的生命視為低于延長年輕人、非殘疾人或非晚期患者的生命價值。

所有患者的生命都同等重要，并且應該在價值決定中得到同等的權重。廣義的風險調(diào)整成本效果方法在單一經(jīng)濟指標中納入了人們偏好的風險規(guī)避、治療結果的不確定性以及其他一些元素。

衡量個人特定價值的一種新方法是個人效用函數(shù)（OPUF） ，這是一種新型的在線調(diào)查方法，用于評估 EQ-5D-5L的健康狀態(tài)，使用更有效的組合啟發(fā)方法，甚至允許在個人水平上開展評估。OPUF讓患者直接生成自己的效用度量，以進行成本效果分析。此外，2018年美國臨床與經(jīng)濟評論研究所推出了相等價值生命年（evLYG）的指標，但它可能低估了一些生活質(zhì)量的提高。另一項指標是“總體健康年”，如疾病的嚴重程度、公平性、希望的價值以及其他個人和社會的考慮。

讓患者參與研究

很多臨床研究沒有聽取患者的意見或者沒有盡早將患者納入研究。健康公平（包括健康的社會決定因素）也是一個重要的、以患者為中心的研究概念，臨床治療應該在大量的人群中測試未滿足的需求，這些人群應該包含一些代表性不夠的少數(shù)群體。

此外，提供患者個人體驗的數(shù)據(jù)、患者生成的健康數(shù)據(jù)、真實世界的證據(jù)、電子健康記錄以及參與測量的比較成功患者數(shù)據(jù)，也是值得注意的患者參與研究的因素。

精準醫(yī)療面臨挑戰(zhàn)

精準醫(yī)學已將HEOR應用于個體化醫(yī)學基因組計劃，雖然精準醫(yī)學技術已經(jīng)成為治療某些癌癥的標準，但隨著腫瘤學的精準醫(yī)學擴大到包括大數(shù)據(jù)、蛋白質(zhì)組學、轉錄組學、分子成像等方面，這種所謂對患者具有意義和公平的醫(yī)療服務也將面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。例如，圍繞成本上升、充分的臨床試驗設計和數(shù)據(jù)、監(jiān)管、對患者有意義的療效的確定以及公平性的問題，仍有待解決。

同時，建立精準醫(yī)學制度面臨區(qū)域性挑戰(zhàn)。以印度為例，在技術進步、基因檢測可及性提高以及個性化醫(yī)療需求增加的推動下，精準醫(yī)學在印度的使用頻率正在增長。然而，在有些城市獲得先進診斷檢測的機會有限，治療費用和有限的保險覆蓋面也讓許多患者負擔不起。值得思考的是應該納入什么樣的價值框架來開展精準醫(yī)學的研究，包括各方面的利益相關者如何就精準醫(yī)學的價值衡量建立共識。

預測公共健康危害

公共衛(wèi)生再次出現(xiàn)在十大發(fā)展趨勢中。第一次是在2022-2023年的十大趨勢報告中。氣候變化、社會動蕩、戰(zhàn)爭和經(jīng)濟衰退等嚴峻挑戰(zhàn)突出了公共衛(wèi)生的必要性，這些挑戰(zhàn)會導致相關疾病發(fā)病率和死亡率的升高。例如，氣候變化正在影響傳染病的傳播，使人類面臨新出現(xiàn)和流行疾病的風險增加；內(nèi)亂可能影響醫(yī)護人員的安全出行，影響病人和醫(yī)護人員進入急診室和其他醫(yī)療機構的機會；經(jīng)濟衰退也可能與人類預期壽命減少有關。

為了應對這些挑戰(zhàn)，需要建立一個綜合性學科的研究方法，能夠抵御不可預測或突發(fā)的健康威脅以及慢性健康問題。此外，HEOR專業(yè)人員有更多機會進行密切合作，并在處理這些具有深刻影響的全球性衛(wèi)生問題上創(chuàng)造協(xié)同效應。

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