2024年1月18號(hào)，《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》刊登了由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生殖健康分會(huì)，聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)組專家們，討論制定的《子宮內(nèi)膜異位癥疼痛管理指南(2024年實(shí)踐版)》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)。
據(jù)了解，該《指南》是在2021年發(fā)表的《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》(第三版)的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改完善的，旨在為子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的診治提供指導(dǎo)，并以此提高我國(guó)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診治水平，從而能夠更好地為患者服務(wù)。
子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的慢性婦科病，其特征是子宮內(nèi)膜組織在子宮外的其他部位生長(zhǎng)，如盆腔、卵巢、輸卵管等。由于這些異常組織同樣會(huì)受到月經(jīng)周期的影響，導(dǎo)致內(nèi)膜組織出現(xiàn)異常的生長(zhǎng)和脫落，因此患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)異常、疼痛不適等癥狀，其中疼痛往往是患者就診最常見的原因。
子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的具體表現(xiàn)
子宮內(nèi)膜異位癥患者常常會(huì)經(jīng)歷以下這些疼痛癥狀：
經(jīng)期疼痛：這是子宮內(nèi)膜異位癥患者最常見也是最典型的表現(xiàn)。在月經(jīng)期間，患者會(huì)感到劇烈的腹痛，這種疼痛有時(shí)被形容為“絞痛”或“刀割痛”，可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，嚴(yán)重者可能無法正常的生活和工作，必須借助止痛藥才行。
盆腔疼痛：除了經(jīng)期疼痛，有些患者在非經(jīng)期也會(huì)感到盆腔不適。這種疼痛可以是鈍痛或陣發(fā)性痛，通常會(huì)影響到下腹部和骨盆區(qū)域。
性交疼痛：部分患者在性生活時(shí)可能也會(huì)出現(xiàn)疼痛問題，從而會(huì)對(duì)正常的性生活產(chǎn)生影響。
長(zhǎng)期疼痛：一些患者的疼痛癥狀可能并不是局限在月經(jīng)周期，而是長(zhǎng)期存在，因此會(huì)給患者的生活和工作造成很大的負(fù)擔(dān)。
子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛對(duì)患者的影響是全面而深遠(yuǎn)的。它不僅影響身體健康，還可能引發(fā)焦慮、抑郁和情緒波動(dòng)。長(zhǎng)期的慢性疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的工作、社交活動(dòng)和整體生活質(zhì)量。
子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的機(jī)制
目前，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致患者疼痛的機(jī)制尚未完全明確，但在《指南》中將其主要?dú)w類為了以下這3大因素：
1、解剖因素
異位病灶生長(zhǎng)和增生：子宮內(nèi)膜異位癥中的異位病灶在激素周期性刺激下反復(fù)生長(zhǎng)、腫脹和出血，這會(huì)對(duì)病變部位的腹膜中的神經(jīng)纖維產(chǎn)生傷害性刺激。同時(shí)，異位病灶中的神經(jīng)纖維在高表達(dá)的神經(jīng)生長(zhǎng)因子作用下也會(huì)增生。
囊內(nèi)壓增大：卵巢巧克力囊腫等異位病灶可能會(huì)周期性囊內(nèi)壓增大，這會(huì)壓迫周圍的組織，引發(fā)盆腔鈍痛。當(dāng)囊液破裂時(shí)，其內(nèi)容物流出也會(huì)刺激腹膜，誘發(fā)劇烈疼痛。
盆腔瘢痕粘連：異位病灶引起周圍組織廣泛的瘢痕粘連，這會(huì)限制臟器的正常活動(dòng)，并導(dǎo)致機(jī)械性牽拉，也是引起疼痛的解剖因素之一。
2、盆腔微環(huán)境因素
在子宮內(nèi)膜異位癥的盆腔微環(huán)境中，大量炎性細(xì)胞、促炎因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、新生神經(jīng)纖維、血管以及雌孕激素在疾病的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。
3、神經(jīng)系統(tǒng)敏化(主要可分為外周敏化、中樞敏化2類)
子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛還涉及到神經(jīng)系統(tǒng)的敏化，主要分為外周敏化和中樞敏化兩類。
外周敏化：指的是傷害性感受器的激活、閾值降低及對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增加。通常被認(rèn)為是由周圍神經(jīng)纖維環(huán)境的炎癥性改變引起，導(dǎo)致神經(jīng)纖維的興奮性和敏感性增加，從而加劇疼痛。
中樞敏化：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傷害性神經(jīng)元刺激的反應(yīng)增強(qiáng)。長(zhǎng)期的炎癥傷害性刺激通過脊髓背根神經(jīng)元傳遞有害信號(hào)，激活脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞維持疼痛刺激，最終導(dǎo)致中樞敏化。這一機(jī)制可能解釋了約30%的子宮內(nèi)膜異位癥患者對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)治療無效的慢性盆腔痛。
如何對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥疼痛進(jìn)行管理
對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的管理，《指南》中主要提到了三種方法，即藥物治療、手術(shù)治療和其他治療方式。治療的原則是：根據(jù)不同年齡患者的臨床問題，進(jìn)行全面評(píng)估、綜合治療、長(zhǎng)期管理，制訂個(gè)性化綜合治療方案。
1、藥物治療
藥物治療分為西藥和中藥，主要是用于那些無卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑<4cm，深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥沒有引起明顯的輸尿管或腸道梗阻癥狀的患者。
常用的西藥包括非甾體抗炎藥、復(fù)方口服避孕藥、孕激素和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等。
而中藥則需根據(jù)患者的具體病情和體質(zhì)，辯證開方。中醫(yī)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生是異位灶形成的離經(jīng)之血不能及時(shí)消散形成血瘀，瘀血阻滯沖任胞宮使氣血運(yùn)行不通則發(fā)生痛經(jīng)、慢性盆腔痛等。因此治療以活血祛瘀止痛為原則，根據(jù)不同證候配合行氣、溫經(jīng)、祛痰、清熱、補(bǔ)虛等治法。臨床診治時(shí)中醫(yī)將子宮內(nèi)膜異位癥分為了六種證型，具體的用藥方案如下：
氣滯血瘀證：中藥方劑可選血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯;中成藥可選丹莪婦康煎膏、宮瘤消膠囊。
腎虛血瘀證：中藥方劑可選歸腎丸合桃紅四物湯、補(bǔ)腎祛瘀方;中成藥可選艾附暖宮丸或合血府逐瘀膠囊。
寒凝血瘀證：中藥方劑可選少腹逐瘀湯、溫經(jīng)湯、當(dāng)歸四逆湯;中成藥可選少腹逐瘀顆粒或膠囊、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸。
氣虛血瘀證：中藥方劑可選理沖湯;中成藥可選丹黃祛瘀膠囊。
痰瘀互結(jié)證：中藥方劑可選蒼附導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯;中成藥可選散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊。
濕熱瘀結(jié)證：中藥方劑可選清熱調(diào)血湯;中成藥可選婦科千金膠囊。
然而，臨床上證型單一的患者并不多見，通常都是多種證型夾雜而發(fā)病，對(duì)于此類患者，建議嘗試?yán)钚∑街兴帇D炎丸來治療，其所具備的清熱解毒、活血化瘀和健脾利濕的功效可用于治療各種證型的子宮內(nèi)膜異位癥。
2、手術(shù)治療
手術(shù)治療適用于那些合并不孕、附件包塊直徑≥4cm者或卵巢囊腫性質(zhì)不明，即不能除外惡性腫瘤的卵巢囊腫、深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥引起輸尿管或腸道梗阻癥狀，或藥物治療無效的子宮內(nèi)膜異位癥患者。手術(shù)的目的是切除病灶、緩解癥狀和促進(jìn)生育。
手術(shù)包括病灶切除術(shù)，即保守性手術(shù)、子宮切除術(shù)，切除全子宮雙側(cè)輸卵管，保留卵巢，即即半保守性手術(shù)、子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)、切除全子宮、雙側(cè)附件以及所有肉眼可見的病灶，即根治性手術(shù)。
3、其他治療方式
其他治療方式包括灌腸、針刺、隔藥灸和溫針灸等中醫(yī)療法，電刺激、高強(qiáng)度激光等物理療法，心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法以及生活方式調(diào)整等。
子宮內(nèi)膜異位癥是一種復(fù)雜而痛苦的婦科問題，患者要想管理好此病，除了需要采用必要的藥物或手術(shù)來治療以外，還應(yīng)積極輔以多維、個(gè)性化的輔助治療方式，這樣才能最大程度地減輕疼痛，提高自己的生活質(zhì)量。
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