高血壓是妊娠期的常見合并癥，嚴(yán)重者可引起心衰、顱內(nèi)出血、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等后果，臨床醫(yī)師必須給予重視，并采取合理措施降低血壓。那么在治療過程中如何才能兼顧母體和胎兒的安全，避免踩中用藥“雷區(qū)”？在2015年長城國際心臟病學(xué)會議上，北京大學(xué)第一醫(yī)院時春艷教授為我們作了詳細(xì)的講解。
一、妊娠期高血壓的高危因素
1.初產(chǎn)婦
2.慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病患者
3.風(fēng)濕免疫性疾病患者
4.營養(yǎng)不良
5.肥胖
6.多胎妊娠
7.孕婦年齡：<18歲或>35歲
8.具有先兆子癇病史或家族史
二、妊娠期高血壓的分類
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會頒布的《妊娠期高血壓疾病診治指南》（2015版）中的分類標(biāo)準(zhǔn)，可將妊娠期高血壓分為以下幾類：
1.妊娠期高血壓
妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓。
2.子癇前期
（1）輕度
妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有蛋白尿。
（2）重度
收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，伴有蛋白尿，或伴有其他癥狀或其他器官功能損害。
3.子癇
子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。
4.妊娠合并慢性高血壓
既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。
5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期
慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。
需要特別注意的是，在最新的國際和中國指南中，蛋白尿均不作為子癇前期和子癇的必須診斷標(biāo)準(zhǔn)。
三、降壓原則
1.收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療。收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓患者也可應(yīng)用降壓藥。
2.孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130～150mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～100mmHg；如果并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130～139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～90mmHg。
3.降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，避免波動過大，降壓速度過快可導(dǎo)致顱內(nèi)出血、胎盤早剝。
4.孕期一般不使用利尿劑降壓，以防止血液濃縮，有效循環(huán)血量減少和出現(xiàn)高凝狀態(tài)。
5.不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。禁用ACEI和ARB。
四、常用降壓藥物
常用降壓藥物包括：α、β腎上腺素能受體阻滯劑；鈣離子通道阻滯劑；中樞性腎上腺素能受體阻滯劑。原則是先口服后靜脈。
1.拉貝洛爾
50～150mg口服，3～4次/d。靜脈注射：初始劑量20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220mg。靜脈滴注：50～100mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。
2.硝苯地平
5～10mg口服，3～4次/d，24h總量不超過60mg。緩釋片20mg口服，1～2次/d。
3.尼莫地平
20～60mg口服，2～3次/d。靜脈滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg。
4.酚妥拉明
10～20mg溶于5%葡萄糖溶液100～200ml，以10μg/min的速度開始靜脈滴注，應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。
5.硝酸甘油
主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。
起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10min增加滴速至維持劑量20～50μg/min。
6.硝普鈉
50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5～0.8μg/kg/min緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用時間不宜超過4h。
五、妊娠合并慢性高血壓的處理
原發(fā)性（慢性）高血壓孕婦的預(yù)后取決于高血壓的程度以及是否伴發(fā)了子癇前期。具體處理時需要注意以下事項：
1.輕度高血壓孕早期可以不使用降壓藥。
2.收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥105mmHg或出現(xiàn)器官損害時，推薦給予降壓治療，血壓控制目標(biāo)為120～150/80～105mmHg。
3.首選藥物有煙酸拉貝洛爾，鈣拮抗劑。
4.ACEI、ARB、腎素抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體激動劑可造成胎兒泌尿系統(tǒng)畸形，孕晚期可引起羊水過少，應(yīng)禁用。
5.有生育要求的慢性高血壓患者，非特殊情況不宜選用ACEI、ARB、腎素抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體激動劑。
6.妊娠16～20周孕婦可出現(xiàn)生理性血壓下降，注意調(diào)整降壓藥物的用量。
7.妊娠后半期注意監(jiān)測是否發(fā)生子癇前期。
8.必要時適時終止妊娠。
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